A vajúdás és szülés alatt használt gyógyszerek, beavatkozások hatása a szoptatásra

Rózsa Ibolya előadása

 

Hölgyeim és Uraim!

Amikor a várandós õsasszony úgy érezte, eljött az idõ, elbújt egy biztonságos helyre és megszülte gyermekét. Nem indították a szülését zselével vagy burokrepesztéssel, nem kapott oxitocint vagy epidurált, de még csak hanyatt sem kellett feküdnie. Felvette a számára legkényelmesebb testhelyzetet és az õsi ösztöntõl vezérelve hozta világra utódját.
A mai, civilizált világban a várandósság és a szülés elvesztette természetes mivoltát. A várandós asszony rendszeres szûrõvizsgálatokon vesz részt, rendelõbe, kórházba jár, orvos vizsgálja és orvos vezeti le a szülését.
Ugyanakkor vitathatatlan, hogy manapság sokkal alacsonyabb a csecsemõhalandóság, mint hajdanán, a szûrõvizsgálatoknak köszönhetõen fel lehet készülni az esetleges komplikációkra, betegségekre és az sem utolsó szempont, hogy a szülõnõnek nem csak joga, de lehetõsége is van a fájdalommentes szülésre.
Éppen ezért érdemes megvizsgálnunk, hogy a különbözõ beavatkozások, gyógyszerek, fájdalomcsillapítók hogyan hatnak a szoptatásra.
A legújabb kutatások megerõsítették azt az korábbi elképzelést, hogy a vajúdás és a szülés alatt használt fájdalomcsillapítók és érzéstelenítõk kedvezõtlenül hatnak a szoptatás megkezdésére, késleltetik az elsõ szoptatást. Az újszülött a szervezetébe bejutott gyógyszerektõl álmos, kába, szopási ritmusa koordinálatlan és gyenge.

Lássunk egy gyors felsorolást -a teljesség igénye nélkül- a vajúdás és szülés alatt használt gyógyszerekrõl és azok általános hatásáról!

Intravénásan, intramusculárisan adagolható gyógyszerek:

Morfium: magzati légzésdepressziót okozhat, szülési fájdalomcsillapításra ma már alig alkalmazzák.
Pethidin, más néven meperidin (Dolargán, külföldön Demerol néven ismert): gyorsan átjut a placentán és csak 3-6 nap alatt tûnik el teljesen az újszülött szervezetébõl. Az újszülöttnél légzésdepressziót okozhat, a reakciókészsége csökken. Ennek ellensúlyozására naloxont (Narcanti) szoktak alkalmazni.
Fentanyl: ópiát, kábító fájdalomcsillapító, gyors hatás, rövid hatástartam. Légzésdepressziót okozhat.
Nalbuphin (Nubain): szedatív, légzésdepressziót okozhat.
Butorphanol: szedatív, légzédepressziót okozhat.
Diazepam (Seduxen): gyorsan átjut a placentán. Szedatív, az újszülöttnél tónuscsökkenést, hypothermiát okozhat. Lassan ürül ki a szervezetbõl, eliminációs féléletideje 24-48 óra, aktív metabolitjáé 51-120 óra.
Midazolam (Dormicum): altató átjutva a placentán az újszülöttnél tónuscsökkenést, hypothermiát okozhat.

Inhalációs analgézia:

Nitrogénoxidul (Nitralgin - N2O2): gyors hatás, alacsony toxicitás, a légutakon keresztül történõ gyors elimináció. Hatását a központ idegrendszerben fejti ki, nem csak a fájdalomérzetet, de valamennyi központot blokkolja. A placentán átjutva a magzat idegrendszerében is hasonló hatást fejt ki. Az újszülöttnél nyugtalanságot, légzésdepressziót okozhat.

Altatásnál használt gyógyszerek:
Thiopental (Trapanal): szedatív, légzésdepressziót okozhat
Propofol (Diprivan): gyorsan kiürül a szervezetbõl, szedatív
Gázok (Sevofluran (Sevoran), Halothan - ezek altató gázok, Nitralgin - fájdalomcsillapító, kábító)

Császármetszésnél használt gyógyszerek:
Succinylkolin
Trapanal
Nitrogénoxidul oxigén
Fentanyl
Dormicum
Atropin
Stigmosan
Narcanti
Nubain (nincs légzésdeprimáló hatása, de fájd. csillapító, kábító van)

Spinális anesztéziánál használt gyógyszerek:
hyperbaricus bupivacain
hyperbaricus articain

Egyéb gyógyszerek:
Oxytocin: a mesterségesen elõállított oxytocin hypotensív (vérnyomáscsökkentõ) hatású. Az epidurális érzéstelenítés hasonló hatásával ez összeadódhat.
Ergotamin tartarat (Ergam): csepp vagy intramusculáris injekció formájában használt. Méhösszehúzó hatású. Régebbi kutatások szerint átjut az anyatejbe és az újszülöttnél hányást, hasmenést okozhat, más szerzõk szerint rövid ideig tartó alkalmazása (0,2 mg postpartum) nem jelent veszélyt a csecsemõre. Nagy dózisban és hosszan tartó alkalmazás során azonban az ergotamin-származékok gátolják a prolaktin termelõdését és negatívan hatnak a tejelválasztásra. Használata a szoptatás során határozottan ellenjavallt!

Néhány nagy molekulatömegû vegyület (pl. insulin, heparin) kivételével szinte minden, a várandós anyának adott gyógyszer átjut a placentán és megjelenik a magzati vérkeringésben. A legújabb kutatási eredmények azt bizonyítják, hogy a vajúdás és szülés során használt fájdalomcsillapítás, érzéstelenítés vagy altatás következtében az újszülött többet sír vagy éppen aluszékonyabbá válik, nem keresi az anyamellet illetve keveset szopik. (Ransjö-Arvidson 2001)
A narkotikumok befolyásolják a központi idegrendszer mûködését, amely hatás akár napokig eltarthat. (Kuhnert et al. , 1985.)
Riordan (2000) megfigyelte, hogy a vajúdás alatt használt fájdalomcsillapítók negatívan befolyásolták a szoptatás megkezdését, ám a szoptatás idõtartamára az elsõ 6 hétben nem voltak hatással.
Baumgarder és társai (2003) megállapították, hogy az epidurális érzéstelenítés negatívan hat a szoptatásra az elsõ 24 órában.
Nissen (1997) úgy találta, hogy a vajúdás vége felé beadott 100 mg pethidine-t követõen, az újszülött egy darabig nem tudott vagy csak gyengén tudott szopni.
Crowell (1994) megfigyelte, hogy az elsõ hatékony szopásra mintegy 11 órával a születés után került sor azoknak a babáknak a körében, akiknek édesanyja valamilyen fájdalomcsillapításban részesült a vajúdás során.

Epidurális anesztézia

Széles körben elterjedt, rendkívül népszerû fájdalomcsillapítási mód az epidurális vagy gerincközeli érzéstelenítés. A tágulási és kitolási szak érzéstelenítése mellett a gátmetszés, a gátrekonstrukció, a lepényleválasztás és a császármetszés anesztéziájára is alkalmas. Az aneszteziológus egy speciális tû segítségével katétert vezet az epidurális térbe, melyen keresztül localanesztetikumot, bupivacaint vagy ropivacaint adagol. Az utóbbi években kezdett elterjedni az a módszer, melynek során kis dózisú helyi érzéstelenítõhöz ópiátot kevernek (pethidint, morfiumot vagy fentanylt). Ez az úgynevezett "sétáló-EDA", mely elvileg nem köti ágyhoz a szülõnõt, némi mozgásszabadságot biztosít számára. A folyamatos monitorizálás és a bekötött infúzió azonban ezt gyakran lehetetlenné teszi.
Az anyák egy része nagyon jó tapasztalatokról számol be az EDA alkalmazásával kapcsolatban. Az érzéstelenítés lehetõvé teszi, hogy ellazuljanak és a szülés fájdalommentes, kellemes élmény legyen számukra. Az epidurális érzéstelenítés azonban további beavatkozásokat von maga után. Az alkalmazott gyógyszerek nagy része átjut a placentán és szisztémásan hat. Leggyakoribb szövõdmény az anyai vérnyomásesés, melynek során a magzat oxigénellátása romlik. Ilyen esetben az anya folyadékpótlásra szorul, infúziót kap. Ekkor gyakran elõfordul, hogy az újszülött élettani súlyesése a több folyadékveszteség miatt nagyobb lesz, közelíti vagy meghaladja a normális 10 százalékot és a baba pótlást kap. Érdemes tudni, hogy a pótlás, akár anyatejjel, akár tápszerrel történik, negatív hatással van a tejtermelõdésre, az elsõ 7 életnap során adott tápszeres kiegészítés pedig késlelteti az újszülött beleiben az erõsen savas környezet kialakulását, melynek teljes mértéke soha többé nem érhetõ el. A kiegészítõ tápláláshoz használt cumisüveg rontja az újszülött szopáskészségét, az erõtlen szopást tovább gyengíti, megváltoztatja a csecsemõ szopási technikáját és úgynevezett cumizavarhoz vezethet, melynek során tejcsatorna-elzáródásra, a tej apadására, a mellbimbó kisebesedésére, illetve az anyamell elutasítására lehet számítani.
Ha az epidurál már több, mint 5 órája a helyén van, elõfordul, hogy az anya testhõmérséklete megemelkedik, amely az anyai és a magzati szívverés felgyorsulását, tachycardiát eredményez. A megemelkedett testhõmérsékletet tévesen magzati vészhelyzetnek vagy fertõzésnek, pl. chorioamnionitis, vagyis magzatburokgyulladásnak tulajdoníthatják, amely egy sor komoly vizsgálatot, beavatkozást, akár császármetszést, a csecsemõ elkülönítését, antibiotikus kezelést von maga után.
Az is gyakran elõfordul, hogy a szülés lelassul. Annak az anyának, aki EDÁ-val szül, háromszor nagyobb esélye van arra, hogy oxytocint kapjon, vagy hogy fogós befejezés legyen a szülés vége, mint annak, aki gyógyszer nélkül szül.

Melyek a fogós és a vacuumos szülésbefejezés kockázatai?

-gátmetszés
-sérülés az arcon
-arcidegbénulás
-caput seccedaneum (pangásos fejduzzanat, vagyis fejdaganat, ödéma)
-cephalhematoma (kefalhematóma, feji vérömleny)
-koponyaûri vérzés
-koponyacsontsérülés
- ecchymosis (diffúz (bõr)vérzés; kb. lencsényi többszörös vérzéses gócok )
-skalp (galea) alatti vérzés

Hogyan hatnak ezek a sérülések a szoptatásra?

Az arcidegeket ért trauma következtében átmeneti hipotóniára lehet számítani ezen a területen, amely megnehezíti vagy lehetetlenné teszi a mellre való ráharapást és a szopást. A különbözõ sérülések, vérzések, ödémák megnehezítik a csecsemõ pozícionálását. A kefalhematóma következtében a szokásosnál is nagyobb mértékû vörösvértest-szétesésre lehet számítani, amely megemelkedett billirubinszintben, erõsebb sárgaságban mutatkozik meg. Koponyaûri vérzésnél a kisbaba általában aluszékonyabb, izomtónusa gyenge és a szopást akár el is utasíthatja.
Ezekre a problémákra utaló tünetek a letargia, az etetési nehézségek, hypotónia, fokozott nyugtalanság, a fej diffúz duzzanata, sápadtság.
Medikalizált szülést követõen a legtöbb intézményben hosszabb-rövidebb idõre elválasztják az újszülöttet édesanyjától. Az egymástól való távollét nem kedvez a szoptatás megkezdésének, a korai kötõdés kialakulásának. A csecsemõosztályon elhelyezett újszülöttet gyakran megitatják cukros vízzel, teával, tápszerrel és csak 3 óránként viszik ki szopni. Sok baba végigalussza a kijelölt szoptatási idõt, néhányuk pedig a cumisüveges táplálásnak köszönhetõen nem tud mit kezdeni az anyamellel.

Meg kell említenünk azt a kutatást, amelynek során összehasonlították 28, epidurális anesztéziában részesült szülõnõ újszülöttjének szopási készségét, 28 semmiféle fájdalomcsillapításban nem részesült nõ újszülöttjével. (Radzyminski, S., The Effect of Ultra Low Dose Epidural Analgesia on Newborn Breastfeeding Behaviors JOGNN, 32, 322–331; 2003.) A megfigyelés során végig nagyon alacsony dózisú localanesztetikumot (bupivacaint) és alacsony dózisú ópiátot (fentanylt) használtak. A két csoport között a szopás megkezdésének ideje és a szopáskészség tekintetében nem mutatkozott különbség. A szülésvezetõ intézmények szoptatást támogató magatartást mutattak. Az újszülöttet nem választották el édesanyjától, egy órán keresztül együtt lehettek anélkül, hogy a babát megmérték volna, a szemébe cseppentettek volna vagy beadták volna neki az Egyesült Államokban szokásos egyszeri adag K-vitamint. A babák egy része már néhány perccel megszületése után szopásra való készséget mutatott, de mindegyikük hajlandó volt szopni az elsõ 40 percben. A szülés után a csecsemõ és az anya együttes elhelyezésére került sor, 24 órás rooming-inben, az anyák igény szerint szoptatták kisbabájukat, akik semmiféle pótlást nem kaptak. Valószínûsíthetõ, hogy az alacsony dózisú gyógyszerek alkalmazása mellett, a korai bõr kontaktus és a szoptatásbarát hozzáállás segített a csecsemõnek felülkerekedni mindazokon a nehézségeken, amelyek általában jellemzõek a medikalizált szüléseket követõen.

Feltétlenül szót kell ejtenünk a dúlák szerepérõl. A dúla, vagyis asszonytársi segítõ, képzett segítség a szülésnél, noha egészségügyi végzettséggel nem kell rendelkeznie. Végigkíséri a szülést, nem úgy mint az orvos vagy a szülésznõ, akik akár válthatják is egymást a mûszak végén.
A Case Western Reserve University felmérése kimutatta, hogy lerövidül a vajúdási idõ, kevesebb komplikáció adódik, ritkábban van szükség gyógyszeres beavatkozásra, fájdalomcsillapításra és ritkábban kerül sor császármetszésre, illetve mûszeres befejezésre, amikor dúla is jelen van a szülésnél.
Egy dél-afrikai felmérés szerint a dúlával szült nõk körében ritkábban alakul ki szülés utáni depresszió.

Hogyan segíthetjük a szoptatást a szülõszobán?

A kisbabának élete elso órájában van egy hosszabb, mintegy negyven percig tartó, csöndesen éber periódusa, amikor édesanyja és édesapja arcát, hangját figyeli és készen áll az elso szopásra. Ha az egészséges újszülöttet édesanyja hasára fektetjük és hagyunk neki elég idõt, a kisbaba felkúszik az anyamellhez, majd bekapja azt és szopni kezd.

Ne gondoljuk, hogy a szülõszobai szoptatásnak nincs értelme! Kimutatták, hogy az idore született, egészséges csecsemo szopási ösztöne a megszületését követo 30-40 percben a legerosebb. Ha a kisbaba nem álmos a szülés alatt használt gyógyszerektol vagy az altatástól, akkor buzgón, eroteljesen fog szopni. Érdemes kihasználni ezt az idoszakot, és mellre tenni a babát. Az édesanya melle ugyanis ilyenkor még puha, nem feszül a belövello tejtol, a kisbaba könnyen rá tud harapni a bimbóudvarra és hamar megtanulja a helyes szopási technikát. Mire néhány nap múlva belövell a tej, a csecsemo már ügyesen fog szopni. Az anyának is jót tesz a korai mellretétel, hiszen a szoptatás elosegíti a méhlepény megszületését, s a méhösszehúzódások következtében kisebb lesz a vérveszteség. A mellbimbó ingerlése által felszabaduló endogén eredetu oxitocin pedig hatékonyabban biztosítja a méh összehúzódását, mint bármilyen külso stimulálás, pl. a régebben rendszeresen használt homokzsák.
A pszichés szempontok sem elhanyagolhatóak: a korai mellretétel pozitív hatással van a korai kötõdés, a jó anya-gyermek kapcsolat kialakulására. A kisbabának megnyugtató édesanyja közelsége. Ezért mindkettejük számára az a legjobb, ha minél több idot töltenek együtt, ismerkednek, s az anya megtanulja felismerni kisbabája jelzéseit.

Ne feledkezzünk el az apáról sem, aki gyakran jelen van a szülésnél, s az elsõ mellretételnél! Ha segítünk az apának felismerni a szoptatás, az anyatejes táplálás fontosságát, ha megmutatjuk neki azokat a mozdulatokat, apró fogásokat, praktikákat, amellyel a szoptató anyát segítheti, akkor a késõbbiek során, otthon megerõsíti és támogatja az édesanyát a szoptatásban olyankor is, amikor a gyermekágyas elbizonytalanodik.

Ne gondoljuk, hogy az anyának még úgysincs teje! Az elsõ napokban néhány kanálnyi colostrum van a mellben, ezt az immunanyagokban gazdag elõtejet a baba elsõ oltásának is szokták nevezni. A babának éppen erre és éppen ilyen kis mennyiségre van szüksége. Az újszülött gyomrának befogadóképessége ugyanis az elsõ napon 6 ml, a másodikon 12. Az elsõ napon egyszerre 5 ml colostrum van a mellben. Felesleges ettõl nagyobb mennyiségû folyadékot belediktálni.
A laktózban gazdag kolosztrum elosegíti a meconium ürülését, a felesleges billirubin távozását. Szeretném kihangsúlyozni, hogy a billirubin 98 százaléka a széklettel ürül, az igény szerint szoptatott, kizárólag anyatejet fogyasztó babák általában kevésbé sárgulnak be, mint cukros vízzel, teával itatott társaik. (deCarvalho 1981, Nicoll 1982, Kuhr and Paneth 1982, Gartner and Lee 1999.)

Gyakran elõfordul, hogy már a szülõszobán, az elsõ mellretételnél kisebesedik az anya mellbimbója. Ez nem azért történik, mert a baba túl sokáig szopik és felázik a bimbó. Ez egy tévhit! A mellbimbó kisebesedésének oka leggyakrabban a helytelen pozícionálás vagy a helytelen szopási technika következménye, egyes esetekben pedig a lenõtt nyelv okozza. Érdemes már itt, a szüloszobán megtanítanunk az anyát és a csecsemot a helyes szopási és szoptatási technikára, ezzel elejét vehetjük nagyon sok késobbi problémának.

Segítsünk az anyának, hogy kényelmesen elhelyezkedhessen. Eleinte érdemes ülve próbálkoznia, hogy jobban lássa a csecsemo száját, de ha fáj a gátseb, fekve szívesebben fog szoptatni. Mutassuk meg neki, hogy hogyan támaszthatja meg magát párnákkal, tegyünk a háta mögé, a könyöke alá, az ölébe. Ne doljön elore, ne legyen görcsös a testtartása, lazítson. Tegyük a karjába a kisbabát, fordítsuk felé úgy, hogy a csecsemo az oldalán feküdjön, ne a hátán, ne kelljen elfordítania a fejét a szopáshoz. A baba füle, válla, csípoje egy vonalban legyen. Bíztassuk az anyát, hogy emelje a kicsit a mellbimbója magasságába, és mutassunk rá, hogy ilyenkor veszi hasznát az ölében lévo párnának. A másik kezével fogja meg a mellét az úgynevezett "C" fogással. A hüvelykujj a bimbó fölött, a többi pedig alatta helyezkedik el, jóval a bimbóudvar mögött. Most csiklandozza meg a mellbimbójával a baba ajkát, vagy ha elfordítaná a fejét, akkor a pofiját. A keresoreflex a babát arra ösztönzi, hogy a mamája felé forduljon, s kinyissa a száját. Ha olyan nagyra nyitotta, mintha ásítana, akkor hirtelen helyezze be a mellét jó mélyen a szájába. A babának a bimbóudvar nagyobb részére is rá kell harapnia, nem elég, ha csak a bimbót szopogatja. Ha helyesen szopik, akkor a nyelve a bimbó alatt helyezkedik el, ajkai kissé kifelé fordulnak, füle mozog, állkapcsán látszik, hogy eroteljesen dolgozik. Az álla nyomódjon bele a mama mellébe, az orra érjen hozzá. Ha a nagy, puha mell gátolná a kisbaba légzését, akkor húzza közelebb magához a baba popsiját, lábát, ne a mellét tartsa el. Nem kell korlátozni a szopási idot: ha a baba megfeleloen szopik, a szoptatás nem lesz fájdalmas, a mellbimbó nem sebesedik ki. Ha a babának nagyon pici, vagy hátracsapott álla van - ez az úgynevezett retrognátia - , akkor érdemes úgy szoptatni, hogy egy kicsit hátraszegje a fejét. Így az álla jobban belenyomódik a mamája mellébe, míg az orra nem fog hozzáérni. Ezt nevezzük asszimmetrikus tartásnak.
Ha a kisbaba ügyesen és eroteljesen szopik, az anya eros, akár fájdalmas méhösszehúzódásokat érezhet. Nyugtassuk meg, mondjuk el, hogy ez természetes, ennek hatására méhe hamarabb visszanyeri eredeti méretét, nem lesz szükség gyógyszerre, hiszen a szoptatás a legjobb méhösszehúzó.

Az õsasszony, miután világra hozta gyermekét, elrágta a köldökzsinórt, majd az õsi ösztöntõl vezérelve és a többi asszonytól látott minta alapján mellre tette kisbabáját. A mai, civilizáltnak hitt világban felnõhet egy lány anélkül, hogy akár egyetlen szoptató anyát látott volna maga körül. Változtassunk ezen!

Köszönöm a figyelmet.

Felhasznált irodalom:

Riordan, J., A. Gross, J. Angeron et al. The effect of labor pain relief on neonatal suckling and breastfeeding. J Hum Lact 1999; (in press).
Krasznai P., Beke A., A szülési fájdalomcsillapítás elmélete és gyakorlata, Golden Book Kiadó 1996.
Aitkenhead, A. R., Rowbotham, D. J., Smith, G., Textbook of Anaesthesia, 4th edition, 2001.
Mohrbacher, N., Stock, J., The Breastfeeding Answer Book 3rd revised edition, La Leche League International
Walker, M., Core Curriculum for Lactation Consultant Practice, Jones and Bartlett Publications, 2002.
Sarah Buckley All About Epidurals, Brisbane, Australia, Nov 1998
Baumgarder DJ, Muehl P, Fischer M, Pribbenow B. Effect of labor epidural anesthesia on breast-feeding of healthy full-term newborns delivered vaginally. JAm Board Fam Pract. 2002;16:7-13.
Radzyminski, S., The Effect of Ultra Low Dose Epidural Analgesia on Newborn Breastfeeding Behaviors JOGNN, 32, 322–331; 2003

Sara Wildberger: Need Support During Labor? Advice on Breastfeeding? Try These Local Resources. Washington Magazine 2003

Rózsa Ibolya Az elõadás elhangzott a Nemzetközi Bábakonferencián, 2004. novemberében